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Accueil mardi 15 mars 2016 Erreur écologique. Erreur atomiste. L’épidémiologie contextuelle Par Claude Béraud, mardi 15 mars 2016 - Pratique clinique Les études étiologiques qui recherchent les causes des maladies sont le plus souvent des analyses de l’état de santé de la population, par exemple son taux de mortalité, associées à des données sur les caractéristiques de cette population vis-à-vis de facteurs déterminants de la santé : le taux de pauvreté, le niveau des revenus, les consommations de tabac ou d’alcool. Ces données sont agrégées elles ne concernent pas des individus mais une population. Ce sont des analyses écologiques qui mettent en relation des données concernant un collectif territorial et non des données qui caractérisent des individus. Ces études écologiques permettent d’établir des cartes départementales et régionales des taux de mortalité, du tabagisme ou de l’obésité et de comparer l’état de santé de plusieurs populations. Elles conduisent à un constat descriptif : « Les populations les plus riches ont les taux de mortalité les plus faibles », mais elles ne permettent pas de dire : « Parce que cette population est plus riche sa mortalité est moins élevée » sous peine de faire « une erreur écologique »(1) qui est liée à un biais d’agrégation. Des erreurs écologiques sont devenues célèbres(2). Durkheim constatant que les régions de Prusse les plus peuplées par des protestants étaient celles ou les suicides étaient les plus nombreux établissait un lien entre protestantisme et suicide qui le conduisait à penser que les protestants avaient un plus grand risque de se suicider que les catholiques. En réalité Durkheim pouvait seulement dire : « Un fort pourcentage de protestants dans une population conduit à un plus fort taux de suicides » qui peuvent concerner des catholiques comme des protestants. Les informations populationnelles recueilles par Durkheim conduisaient à un rapport du taux de suicide chez les protestants sur le taux de suicide des catholiques de 7.6, mais calculé sur les données individuelles ce rapport tombait à 2. L’écart entre 2 et 7.6 donne la mesure de l’erreur écologique. Autre exemple célèbre (3) : celui de l’illettrisme aux USA. En 1950. WS Robinson utilisant les données administratives du recensement de 1930, concernant le taux d’illettrisme et le taux de la population née à l’étranger, dans 48 états des USA et le district de Columbia, constatait entre ces taux une corrélation négative. En d’autres mots : plus la proportion des immigrants dans un état était haute, plus bas était le taux d’illettrisme. Ces résultats suggéraient que les immigrants parlaient et lisaient mieux l’anglais que les habitants originaires du pays. Mais lorsque l‘illettrisme était mesuré au niveau individuel et non évalué globalement au niveau de la population (natifs et immigrants confondus), la corrélation devenait positive. Plus il y avait d’habitants nés à l’étranger dans un État plus le taux d’illettrisme était élevé, car les migrants avaient tendance à s’installer dans les États industriels ou les habitants natifs avaient un haut niveau d’éducation leur permettant de maitriser leur langue et non dans les zones rurales ou l’illettrisme. des autochtones était fréquent. Les études écologiques sont relativement nombreuses car les bases administratives sont disponibles, gratuites, et fournissent toutes les informations nécessaires à une étude populationnelle tout en évitant des enquêtes longues et couteuses indispensables à la connaissance des comportements et des conditions de vie des personnes qui constitue cette population. Le prix à payer est une erreur écologique inévitable dont l’ampleur peut être élevée. Inverse de l’erreur écologique, observée dans les études qui utilisent des données populationnelles agrégées, les enquêtes individuelles sur les comportements conduisent à « l’erreur atomiste »(4) Cette erreur est liée à un biais individualiste qui naît lorsque l’enquête oublie de prendre en compte les contextes locaux, familiaux, sociaux, économiques et culturels dans lesquels ils s’inscrivent. Lorsqu’ils analysent sur des données administratives agrégées les modes de vie d’une population, sans prendre en compte les comportements individuels, les auteurs d’une étude étiologique ayant pour objectif de rechercher les déterminants d’une atteinte à la santé font une erreur écologique. Lorsqu’ils ils analysent exclusivement les données biographiques qui caractérisent les individus : revenu, niveau d’instruction régime alimentaire, activité physique, état de santé perçu, sans prendre en compte les conditions économiques et sociales de leur vie quotidienne ils font « une erreur individualiste ou atomique » car ils oublient que les comportements de ces personnes sont étroitement liés à leur environnement. Cette erreur a des conséquences sur les stratégies de prévention des maladies Par exemple: les facteurs économiques et sociaux à l’origine d’un mode vie qui inclut une forte consommation d’alcool seront passés sous silence et la prévention visera la consommation d’alcool, alors que des décisions politiques devraient viser les facteurs économiques et sociaux qui permettent de comprendre cette surconsommation. L’épidémiologie sociale n’est pas incluse dans l’étude des maladies. Trois sources d’information sont nécessaires pour aider les responsables politiques à prendre des décisions de santé publique : 1° Populationnelles. Elles peuvent être à l’origine d’une erreur écologique mais elles sont indispensables car elles peuvent évoquer certaines associations. (5) 2° Individuelles fournies par des enquêtes biographiques. 3° Contextuelles, car une atteinte à la santé dans un département un quartier, un IRIS (Ilots Regroupé pour l’Information Statistique)( 6) est liée à une multitude de facteurs locaux qui agissent en chaine et dont l’importance peut être évaluée par des outils statistiques (analyse multi niveau)(7). Ces facteurs contextuels sont ceux de la vie quotidienne des habitants d’un quartier : la qualité des logements, des relations de voisinage, le niveau de cohésion sociale, une possible stigmatisation, le niveau moyen des revenus, la proximité des services : commerces, transports, le niveau des nuisances sonores et de la pollution atmosphérique. Ce sont aussi les conditions de travail : proximité, horaires, relations hiérarchiques. L’environnement, le voisinage ont des effets affectifs, cognitifs et relationnels et sont susceptibles d’influencer les comportements qui conditionnent la qualité de la santé. Depuis plus de 40 ans on sait que dans les quartiers de résidence existent des associations entre les caractéristiques : des populations (niveau socio culturel, revenus) ; des structures (qualité des logements, environnement, nombre et proximité des services) et le taux de mortalité toutes causes, mais ces études portant sur des populations étaient sujettes à caution en raison de l’erreur écologique liée à leur méthodologie. Des études épidémiologiques ont démontré que l’environnement des quartiers de résidence (la qualité des services, la qualité des logements) influence significativement le taux de mortalité8 après la prise en compte des caractéristiques individuelles. Il serait temps d’apprendre aux étudiants en médecine que, depuis 2001, on sait aussi que le taux d’incidence des troubles coronariens dans les ménages disposant de revenus élevés mais qui vivent dans un quartier pauvre est nettement supérieur (35%) à celui observé par cette même population lorsqu’elle vit dans un quartier favorisé (9). Le contexte dans lesquels vivent les habitants d’un quartier conditionne leur état de santé au moins autant que les facteurs de risque traditionnels. L’intérêt de ces études d’épidémiologie contextuelle (10) est considérable pour apporter aux décideurs des arguments scientifiques susceptibles d’influencer les projets d’aménagement du territoire afin d’améliorer ou de préserver la santé des habitants des quartiers où sont constatées
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